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醫療體制改革步入深水區——公立醫院。素來給人看病的機構，成了被“診治”的對象。雖然公立醫院改革試點的消息頻頻傳來，但公眾卻還是有霧里看花之感。 近日，中國青年報記者專訪了香港醫務行政學院理事、中國醫院協會學術委員莊一強。莊一強專注于醫院管理方面的研究多年，曾走進內地近千家大小醫院。 中國青年報記者：說起公立醫院，大家總是自覺不自覺地分出公益派、市場派，并為此爭論不已。您能否給出新坐標系，以便于大家正確認識公立醫院？ 莊一強：要在三個層面上理解中國的公立醫院。 首先，公立醫院是政府在醫療領域的代言人。中國老百姓看到公立醫院，想到的不僅是治病，還會聯想到政府、公共衛生服務。這種聯想絕非無源之水。實際上，公立醫院從政府手中得到了巨大好處。比如：無償劃撥的土地，全免的稅收�，F在地皮這么貴，如果讓公立醫院去買，那得多少銀子？ 還有一些隱性的政策傾斜，像重點學科的建設，國家級實驗室的設立，都在公立醫院那里，私立醫院是拿不到的。 但公立醫院的院長們不愛提這些。他們更愿意說，政府投入如何少，醫院多么難。所謂政府投入少，其實是日常運營投入少。政府認為，醫院發展起來后掙錢能力很強，沒必要時時再撥錢。這就有了很多矛盾。 其次，公立醫院本身是一個經濟體，必須維持自身運轉。醫生會說，我辛辛苦苦地看病不算，還讓我墊醫藥費，憑什么？ 第三，醫院是老百姓信心的底線。老百姓會想，我這都病了，你還打劫我，是可忍孰不可忍！ 中國青年報記者：公立醫院的屬性如此復雜，那么院長們的身份就難簡單，導致他們的行為也很奇特。您能否分析一下公立醫院院長們的“行為藝術”？ 莊一強：中國公立醫院院長的行為模式非常有意思。院長“負責”的一個內容是要有政績，遇到大是大非不含糊。門診大樓要蓋得漂亮，“三好一滿意”的橫幅要拉全了。這都是面上的。 面下的也很重要。我曾經隨一個院長去吃市委書記的飯，一桌子領導都要求這個院長安排看病，還都不是給本人看。醫院的高端病房、特護服務也主要是為此準備的。 院長們還得要職工滿意才行。最基本的，每年的收入不能降。否則，職工大會群眾評議時，院長就比較難過了。 那么，病人的利益在哪里能看到呢？底線上。對于院長們來說，千萬不能出“醫鬧”。為此，醫院要求病人簽一大堆東西。有些患者根本不知道上面寫了什么。有的即便知道寫了什么，覺得不合適，也沒有辦法拒絕。 院長們還怕一件事，就是內部出亂子。去年，珠海9家公立醫院的藥劑科主任涉貪都被抓了。這也是院長們力求避免的。 中國青年報記者：人們看到醫院，尤其是大醫院，總是人滿為患、紅紅火火，為什么一報賬總是虧損呢？ 莊一強：從大處看，公立醫院略有盈余或者稍有虧損是必然的。我們在法律上定義它就是非營利性單位。醫院的財務人員深明此理。故此，醫院的賬目差不多，都在保平的上下線晃蕩。10億流水盈利是2000萬元，30億也是2000萬元。 除去體制因素，一些公立醫院的財務管理也頗有問題。過去五年，中國醫院大發展，出現了蓋大樓潮和設備競賽。這大大透支了醫院的財務能力。我見過最貴的設備是上海某家醫院買的直線加速器，治療腫瘤的，一臺就一億多歐元�，F在，中國是全世界核磁最多的國家。 硬件競賽又帶來兩種結果：一是中國公立醫院的資產負債比偏高，據我調查，平均在50%~60%，離警戒線不遠了。湖南有家醫院一年的貸款利息就幾千萬元。 還有一個特殊情況，許多院長多是醫院里的“一把刀”，技術出身，對管理、財務不了解，以致成本控制不力，“跑冒滴漏”嚴重，花錢隨意。有家醫院，光地下停車場就建了5層，空空蕩蕩，根本用不了。有的醫院建鍋爐房也要“趕英超美”，貪大求洋，完全不實用。更別說水電等方面的浪費了。 還有病人造成的呆壞賬。病治好了，人走了，賬沒得收；治不好，人死了，錢也沒得尋。有的醫院這方面損失比較大。 中國青年報記者：醫生的收入一直是醫改的焦點話題，也是醫改能否順利推進的前提條件之一。目前，政府傾向于提高醫療服務費以切斷以藥養醫的舊制，但是人們擔心醫生明暗通吃，使局面更糟糕，您怎么看？ 莊一強：除了政府投入外，醫院的收入來自三個方面：一、醫療服務費。包括掛號費、手術費、護理費等，是醫務人員勞務所得。這部分占醫院收入總額的20%~30%。二、檢查費。這部分占30%~40%。三、藥費。它的貢獻最大，占40%~50%。越低級的醫院這部分占比越高。有的醫院甚至超過70%。 在國外，醫療服務費占到醫院收入的五成以上。對于醫院來說，創造價值最大的無疑是醫生的勞動�？墒乾F在掛個普通門診才6元錢，�？崎T診才8元錢，專家門診也不過12元。買個西瓜都不夠。不管什么醫生，只要能夠坐診了，至少是讀了5年以上的醫科，再加上若干年的臨床，難道就不值一個西瓜么？ 在香港，普通的全科醫生看一個感冒就得120元，要是看�？频�1000元。他很可能也就跟你聊一聊，最后說沒事兒，回去喝點開水，注意休息就好了。 內地醫療服務現有定價基本上無視醫生的知識產權勞作。然而，這又是不能完全無視的。它從無形的醫術上轉移到有形的藥品和設備上去了。因此，內地的醫生明面上創造的價值很低，個人工資收入也很低，但是老百姓看病絕不便宜。 如果醫生收入和勞動不成比例，你如何要求他高尚？高薪雖然不能直接帶來道德感，但是卻能提高醫生違規的成本。 香港普通商科的畢業生出校門工資1萬塊，醫學生3萬塊。在這么高的收入下，醫生就得思量，是多開點藥合適呢還是保住飯碗合適？再說，香港對醫生的管理非常嚴格，一旦發現醫生違規，就可能吊銷其行醫執照。 要讓醫生的收入和勞動長期相關。不能把醫生當成計件工人，使得他開的每個處方都關乎他的錢袋子�？梢园厌t生收入分為多個層級，每個層級拉大距離。設定考核指標，比如工作量、患者滿意度，在一定期限內考核，達到要求就晉級。這樣他就盯著晉級而不是處方了。 目前，醫院之間、醫生之間拼的是技術和設備，不是服務�；颊叩木歪t感受尚不是醫院、醫生考慮的重點，也沒有人能真正敦促他們去考慮。因此，它的改善空間巨大而動力不足。 我們總能看到，患者或者家屬在醫院里跑前跑后、跑上跑下，其實有時候略微調整一下程序就不用這么折騰了。只是醫院不愛這么干。對醫院來說，“醫本位”的特征依舊非常明顯。“醫本位”類似“官本位”，一切以自己方便為主，你舒服不舒服不在我考慮的范圍內。在這種情況下，以病人為中心，只能是嘴上的口號，墻上的標語。 中國青年報記者：一旦受到質疑，有些醫生總是拿個體差異做擋箭牌，那么個體差異真的那么大嗎？ 莊一強：個體差異是客觀存在的。不過，醫學畢竟是科學，要講規律的�，F在衛生部在推行臨床路徑規范醫生。臨床路徑最早是美國的保險公司搞出來的。他們當時也頭痛于“個體差異”：同樣的闌尾炎手術，這個賠1萬，那個賠5000，這不亂套了么？為了能夠給理賠找到依據，保險公司想出了臨床路徑的辦法。 什么是臨床路徑呢？打個比方說，你從天安門去東直門，出租司機說，今天長安街堵車，我們改走平安大街，或者平安大街修路，我們改走胡同，都可以。不過，你不能繞到南五環轉北五環再回來。一個闌尾炎，要做什么檢查，檢查出什么狀況，做怎樣的處理，臨床路徑都給出個大概來。這樣就把醫生規范起來了。 (責任編輯：Doctor001) |
